MENU
LIÊN KẾT

HỒI SỨC TIM PHỔI VÀ CHĂM SÓC CẤP CỨU TIM MẠCH TRẺ SƠ SINH

HỒI SỨC TIM PHỔI VÀ CHĂM SÓC CẤP CỨU TIM MẠCH TRẺ SƠ SINH

Zemanta Related Posts ThumbnailHỘI TIM MẠCH HOA KỲ NĂM 2010:
HỒI SỨC SƠ SINH: HƯỚNG DẪN CỦA HỘI TIM MẠCH HOA KỲ VỀ
HỒI SỨC TIM PHỔI VÀ CHĂM SÓC CẤP CỨU TIM MẠCH

Hướng dẫn sau đây giải thích các nội dung có trong (đồng thuần quốc tế 2010 về hồi sức tim phổi và khoa học chăm sóc tim mạch cấp cứu với lời khuyên điều trị).
Hướng dẫn này áp dụng đối với trẻ mới sinh trải qua cuộc chuyển đổi từ cuộc sống bên trong ra bên ngoài tử cung, đồng thời khuyên các nhà y tế áp dụng đối với trẻ sơ sinh có sự chuyển đổi hoàn toàn sau sinh và cần hồi sức trong tuần đầu hoặc tháng đầu sau sinh. Những nhân viên y tế nào thực hiện hồi sức cho trẻ lúc sinh hoặc bất kỳ khi nào trẻ mới bắt đầu nhập viện, phải cân nhắc theo các hướng dẫn này. Theo hướng dẫn này, thuật ngữ mới sinh hoặc sơ sinh được áp dụng cho tất cả các trẻ nhỏ trong khi nhập viện. Thuật ngữ mới sinh được dùng để áp dụng đặc biệt đối với những trẻ tại thời điểm lúc sinh.
Khoảng 10% trẻ mới đẻ cần một số hỗ trợ để bắt đầu thở. Dưới 1% cần thực hiện toàn bộ các bước hồi sức. Mặc dù phần lớn trẻ sơ sinh không cần can thiệp để chuyển đổi từ cuộc sống bên trong ra bên ngoài tử cung, vì nhiều cuộc đẻ , nên cũng khá nhiều bệnh sơ sinh sẽ cần một số mức độ hồi sức.

Bởi vậy những trẻ sơ sinh, không cần hồi sức, nói chung có thể xác định bằng cách đánh giá nhanh 3 biểu hiện sau đây:
● Trẻ có đủ tháng không?
● Trẻ có thở hoặc khóc không?
● Trương lực cơ có tốt không?
– Nếu cả 3 câu hỏi trên đều được trả lời là “có,” thì trẻ không cần phải hồi sức và không phải tách mẹ. Trẻ phải được lau khô, được đặt da kề da với mẹ, và được đắp chăn để duy trì thân nhiệt. Tiếp tục theo dõi trẻ thở, vận động của trẻ, và màu da.
-Nếu bất kỳ câu trả lời nào là “không,” trẻ phải được thực hiện một hoặc hơn các bước trong lược đồ 4 bước liên tục sau đây:
A. Bước ổn định ban đầu (làm ấm, làm sạch đường thở nếu cần, lau khô trẻ, kích thích trẻ thở )
B. Thông khí
C. Ép tim ngoài lồng ngực
D. Dùng epinephrine và/hoặc các thuốc khai triển thể tích
Cho phép khoảng 60 giây (“một phút vàng”) để hoàn tất các bước ban đầu, đánh giá lại, và bắt đầu thông khí nếu cần. Việc quyết định tiếp tục tùy thuộc vào các bước ban đầu được xác định bởi đánh giá đồng thời 2 dấu hiệu sống: sự hô hấp (ngừng thở, thở ngáp, hoặc thở gắng sức hay không gắng sức) và tần số tim (trên hoặc dưới 100 lần/phút). Việc đánh giá tần số tim phải thực hiện bằng cách nghe tim. Khi không phát hiện tiếng tim, sờ mạch rốn cũng có thể cho phép đánh giá nhanh tình trạng mạch và nhạy hơn sờ mạch ở các nơi khác.
Sử dụng oximeter de pulse có thể đánh giá mạch một cách liên tục mà không phải gián đoạn các đánh giá hồi sức khác, nhưng thiết bị phải mất 1 đến 2 phút để dùng và nó có thể không hoạt động trong tình trạng lưu lượng tim hoặc sự tưới máu quá kém. Một khi thông khí áp lực dương hoặc dùng ôxy hỗ trợ được bắt đầu, việc đánh giá phải đồng thời 3 dấu hiệu sống sau: tần số tim, hô hấp và tình trạng ôxy hóa, phương tiện xác định tối ưu cuối cùng là oximete de pulse. Xem phần “Đánh giá sự cần thiết của ôxy và sử dụng ôxy” dưới đây. Chỉ điểm nhạy nhất của đáp ứng thành công với mỗi bước là tần số tim tăng lên.

CHUẨN BỊ HỒI SỨC
Đề phòng, chuẩn bị thích hợp, đánh giá chính xác, và nhanh chóng hành động hỗ trợ từ đầu là mấu chốt cho việc hồi sức cho trẻ sơ sinh thành công. Trong bất kỳ cuộc sinh nào phải có ít nhất 1 người có trách nhiệm từ đầu đối với với trẻ. Người này phải có khả năng hồi sức ban đầu, bao gồm việc thông khí áp lực dương và ép tim ngoài lồng ngực. Cả người này và những người khác, sẵn sàng hỗ trợ, phải có kỹ năng hồi sức toàn diện, bao gồm đặt ống nội khí quản và dùng thuốc. Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc mổ lấy thai với gây tê vùng thực hiện lúc thai 37 đến 39 tuần, được xác định không có các yếu tố nguy cơ, so với sinh thường khi trẻ đủ tháng, thấy không tăng nguy cơ trẻ cần thiết đặt ống nội khí quản.

Cân nhắc cẩn thận các yếu tố nguy cơ, phần lớn trẻ mới sinh cần hồi sức, có thể xác định được trước sinh. Nếu khả năng cần hồi sức phải chuẩn bị, phải bổ sung thêm người có kỹ năng và các thiết bị cần thiết phải được chuẩn bị. Các yếu tố nguy cơ có thể xác định được và các thiết bị cần thiết để hồi sức đã được liệt kê ở Textbook of Neonatal Resuscitation, 6th Edition (AmericanAcademy of Pediatrics, in press).
Nếu phát hiện được trẻ đẻ thiếu tháng (thai <37 tuần), cần phải chuẩn bị đặc biệt. Trẻ đẻ non có phổi chưa trưởng thành bởi vậy khó thông khí hơn và đồng thời dễ bị tổn thương với thông khí áp lực dương. Trẻ sinh non đồng thời cũng có các mạch máu não chưa trường thành bởi vậy rất dễ bị xuất huyết; da mỏng và diện tích da lớn, do vậy làm cho trẻ dễ mất nhiệt nhanh; khả năng nhiễm trùng tăng; và tăng nguy cơ shock giảm thể tích do lượng máu nhỏ.

CÁC BƯỚC BAN ĐẦU
Các bước hồi sức ban đầu là ủ ấm bằng cách đặt trẻ dưới dàn sưởi bức xạ, đặt tư thế đầu trong tư thế “ngửi hoa” để mở thông đường thở, làm sạch đường thở nếu cần bằng bóng hút hoặc hút bằng catheter, lau khô trẻ, và kích thích trẻ thở. Các nghiên cứu gần đây đã đánh giá một số khía cạnh của các bước hồi sức ban đầu. Các nghiên cứu này sẽ được tóm tắt dưới đây.

Theo dõi giám sát thân nhiệt
Trẻ sơ sinh có cân nặng rất nhẹ cân (Những trẻ được sinh ra từ những bà mẹ bị sốt thấy có tần suất ức chế hô hấp, co giật và bại não cao và nguy cơ tử vong cao. Nghiên cứu trên động vật thực nghiệm thấy tăng thân nhiệt trong hoặc sau thiếu máu cục bộ liên quan đến tiến triển của tổn thương não. Làm hạ nhiệt độ của trẻ làm giảm tổn thương tế bào thần kinh. Tăng nhiệt cần phải tránh (loại IIb, LOE C). Mục tiêu là đạt được thân nhiệt bình thường và tránh tăng nhiệt do điều trị.

Làm sạch đường thở

Khi dịch ối sạch
Hiển nhiên là việc hút dịch mũi họng có thể làm chậm nhịp tim trong khi hồi sức, và việc hút khí quản khi bệnh nhân được đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo ở đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) có thể liên quan với tổn thương đến độ dãn nở phổi và sự ôxy hóa và làm giảm lưu lượng máu não một cách nhanh chóng khi thực hiện thường quy (nghĩa là, trong khi không có xuất tiết mũi miệng rõ ràng). Tuy nhiên, cũng có các bằng chứng là việc hút khi có dịch xuất tiết có thể làm giảm sức cản hô hấp. Do vậy, việc khuyên hút ngay sau sinh (bao gồm hút bằng bóng hút) phải thực hiện cho trẻ chỉ khi có tắc nghẽn rõ đối với trẻ tự thở hoặc những trẻ cần thông khí áp lực dương (PPV) (Loại IIb, LOE C).N ACADEMY OF PEDIATRICS

Khi dịch ối có phân su
Trẻ bị hít phải phân su trước sinh, trong khi sinh, hoặc trong khi hồi sức có thể gây hội chứng hít phân su (MAS). Về lịch sử có rất nhiều kỹ thuật được khuyên để làm giảm tần suất bị MAS. Việc hút miệng họng trước khi sổ vai đã tiến hành thường quy, cho đến khi một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh là không có giá trị. Việc đặt ống nội khí quản chọn lọc và thường quy và hút trực tiếp khí quản được khuyên từ đầu đối với trẻ bị nhuốm phân su cho đến khi một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã chứng minh là không có giá trị khi thực hiện quy trình này ở trẻ khi sinh ra khỏe mạnh. Mặc dù những trẻ bị sinh ra từ những bà mẹ mà dịch ối có phân su (MSAF) thường có nguy cơ tăng xuất hiện MAS, hút khí quản không liên quan đến giảm tần suất MAS hoặc tử vong ở những trẻ này. Chỉ có bằng chứng là hút phân su trực tiếp từ khí quản có thể có giá trị dựa trên sự so sánh những trẻ được hút với nhóm chứng lịch sử, và rõ ràng khuynh hướng lựa chọn là nhóm đặt ống nội khí quản ở nghiên cứu đó.
Không có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, đối chứng, không đủ bằng chứng để khuyên thay đổi trong các thực hành gần đây thực hiện hút nội khí quản ở trẻ không khỏe có dịch ối có phân su (Loại IIb, LOE C). Tuy nhiên, nếu đặt ống thử thì sẽ kéo dài và không thành công, thông khí nhân tạo bằng bóng-mặt nạ phải được cân nhắc, đặc biệt nếu có nhịp tim chậm.

ĐÁNH GIÁ SỰ CẦN THIẾT DÙNG ÔXY VÀ SỬ DỤNG ÔXY
Có nhiều bằng chứng là mức ôxy máu ở những trẻ không bị tổn thương nói chung không đạt đến giá trị bình thường bên ngoài tử cung trong khoảng 10 phút sau sinh. Độ bảo hòa Oxyhemoglobin có thể duy trì bình thường trong khoảng 70% đến 80% trong một vài phút sau sinh, vì vậy dẫn đến xuất hiện tím trong thời gian này. Các nghiên cứu khác đã cho thấy rằng đánh giá lâm sàng màu sắc da là chỉ điểm ít giá trị về độ bảo hòa oxyhemoglobin trong giai đoạn ngay sau sinh và thiếu biểu hiện tím là chỉ điểm rất ít giá trị của tình trạng ôxy hóa ở những trẻ không bị tổn thương sau sinh.
Điều trị ôxy tối ưu trong hồi sức sơ sinh quan trọng đặc biệt vì có thể ôxy hóa không đủ hoặc quá mức có thể có hại đối với trẻ sơ sinh. Thiếu ôxy và thiếu máu cục bộ gây tổn thương nhiều cơ quan. Ngược lại có các bằng chứng thực nghiệm, tương tự các bằng chứng từ các nghiên cứu trẻ được hồi sức, kết quả bất lợi có thể do sử dụng ôxy quá mức trong và sau hồi sức.

Pulse Oximetry
Nhiều nghiên cứu đã xác định rõ các nhóm bảo hòa ôxy như là biểu hiện chức năng của các thời điểm sau sinh, ở những trẻ không bị tổn thương, sinh đủ tháng (xem bảng ở hình trên). Độ bảo hòa ôxy bao gồm được đo cả các vị trí trước ống động mạch và sau ống động mạch, cả sau sinh phẫu thuật và sau sinh thường, và đo ở mức nước biển và ở độ cao so với mặt nước biển.
Các thế hệ oximete de pulse mới hơn, có các cực được thiết kế đặc biệt cho trẻ sơ sinh, cho thấy cung cấp các thống số có giá trị tin cậy trong vòng 1 đến 2 phút sau sinh. Theo dõi bằng oximeter là tin cậy ở trẻ sơ sinh, cả trẻ đủ tháng và thiếu tháng, và những trẻ cần hồi sức hay không, miễn là có lưu lượng tim và lưu lượng máu qua da đủ để cho oximeter phát hiện mạch. Hướng dẫn khuyên rằng việc dùng oximeter trong khi hồi sức cần được sẵn sàng, khi tiến hành thông khí áp lực dương cho nhiều trẻ, khi có tím kéo dài, hoặc khi cung cấp ôxy cho trẻ (loại I, LOE .
So sánh độ bảo hòa ôxy với các dữ liệu đã được xuất bản, đầu dò phải được gắn ở các vị trí trước ống động mạch (nghĩa là, điểm xa nhất phía trên phải, thường là cổ tay hoặc lòng bàn tay). Có một số bằng chứng là việc gắn đầu dò vào trẻ trước khi kết nối nhanh vào thiết bị thì thu được tính hiệu nhanh nhất (Loại IIb, LOE C).

Cung cấp ôxy
Hai nghiên cứu phân tích tổng hợp các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh việc hồi sức sơ sinh ngay ban đầu với không khí trong phòng, so với sử dụng ôxy 100%, đã cho thấy tăng số lượng trẻ được cứu sống khi hồi sức bằng khí trời. Không có nghiên cứu nào ở trẻ đủ tháng so sánh kết quả khi hồi sức được bắt đầu với các nồng độ ôxy khác nhau ngoài nồng độ ôxy 100% và không khí trong phòng sinh. Một nghiên cứu trên trẻ đẻ non cho thấy rằng bắt đầu hồi sức bằng hỗn hợp ôxy và khí trời kết quả ít thiếu ôxy máu hoặc tăng ôxy máu khi được điều tra viên đánh giá, hơn là khi hồi sức được bắt đầu với khí trời hoặc với ôxy 100% sau đó điều chỉnh lại nồng độ hổn hợp khí trời và ôxy.
Khi không có nghiên cứu so sánh kết quả của hồi sức sơ sinh bắt đầu với nồng độ ôxy khác hoặc nghiên cứu nhằm tới độ bảo hòa oxyhemoglobin khác nhau, thì lời khuyên là dù đủ tháng hay thiếu tháng, giá trị độ bảo hòa ôxy mục tiêu phải nằm trong khoảng cho phép (xem bảng mục tiêu ở hình trên) được đo ở trẻ đủ tháng khỏe mạnh sau đẻ thường ở mức nước biển (Loại IIb, LOE . Mục tiêu này có thể đạt được bằng việc bắt đầu hồi sức với khí trời hoặc hổn hợp ôxy và chuẩn độ nồng độ ôxy để đạt được SpO2 trong giới hạn mục tiêu, như đã mô tả ở trên, với việc sử dụng oximete de pulse (Loại llb, LOE C). Nếu hổn hợp ôxy không có sẵn, việc hồi sức phải được bắt đầu với khí trời (Loại llb, LOE . Nếu trẻ có nhịp tim chậm

THÔNG KHÍ ÁP LỰC DƯƠNG (PPV)
Nếu trẻ vẫn ngừng thở hoặc thở ngáp, hoặc tần số tim vẫn chậm

Bắt đầu thở và thông khí hỗ trợ
Bắt đầu thông khí sau sinh, dù tự thở hay thông khí hỗ trợ, để tạo ra dung tích cặn chức năng (FRC). Áp lực tối ưu, thời gian thở vào, và tần số thở cần đặt làm sao để có FRC hiệu quả, khi PPV trong quá trình hồi sức chưa được xác định. Bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật chỉ ra rằng phổi của trẻ đẻ non rất dễ bị tổn thương với thể tích lưu thông lớn ngay sau sinh. Tần số thông khí hỗ trợ từ 40 đến 60 lần/phút là tần số được sử dụng chủ yếu, nhưng hiệu quả của các tần số thông khí khác nhau chưa được đánh giá.
Các thông số thông khí thích hợp ban đầu là các thông số làm cải thiện tần số tim. Phải đánh giá di động lồng ngực nếu tần số tim không cải thiện. Áp lực đỉnh thở vào có thể thay đổi và không có thể dự đoán trước và phải tùy từng trường hợp để đạt được tần số tim tăng, hoặc cải thiện sự di động lồng ngực với mỗi một nhịp thở. Áp lực thở vào phải được theo dõi; áp lực thở vào ban đầu là 20 cmH2O có thể hiệu quả, nhưng áp lực >30 đến 40 cmH2O có thể cần trong một số trường hợp trẻ đủ tháng không tự thở (Loại llb, LOE C). Nếu trong trường hợp sử dụng thiết bị theo dõi áp lực, phải sử dụng áp lực thở vào cần thiết để đạt được việc làm tăng tần số tim. Không có đủ bằng chứng để khuyên thời gian thở vào tối ưu. Tóm lại, thông khí hỗ trợ phải tiến hành với tần số 40 đến 60 nhịp/phút để thúc đẩy nhịp tim đạt hoặc duy trì với tần số >100 lần/phút (Loại llb, LOE C).
Dùng thiết bị đo màu phát hiện CO2 trong khi lưu thông bằng bóng -mặt nạ của số ít trẻ đẻ non tại NICU và tại phòng sinh đã được ghi nhận, và các dụng cụ phát hiện như thế giúp xác định tắc nghẽn đường thở nếu có. Tuy nhiên, không rõ là dù sử dụng thiết bị phát hiện CO2 trong quá trình thông khí bằng bóng-mặt nạ có bổ sung hiệu quả hơn việc đánh giá lâm sàng một mình hay không (Loại llb, LOE C).

Áp lực cuối thời kỳ thở ra
Nhiều chuyên gia khuyên dùng áp lực dương tính liên tục trên đường thở (CPAP) cho trẻ tự thở, mà có khó thở, sau khi sinh, mặc dù đã được nghiên cứu chỉ ở trẻ đẻ non. Thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm ở trẻ đẻ non 25 đến 28 tuần có dấu hiệu rối loạn hô hấp đã cho thấy không có sự khác biệt về tử vong hoặc sự cần dùng ôxy ở thời điểm 36 tuần sau sinh giữa nhóm được bắt đầu với CPAP so với nhóm được đặt ống nội khí quản thông khí nhân tạo ngay trong phòng sinh. Trẻ được bắt đầu thở CPAP có giảm tần số phải đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo, dùng surfactant, và thời gian thông khí, nhưng tăng tỷ lệ tràn khí màng phổi. Trẻ đẻ non tự thở có rối loạn hô hấp có thể được hỗ trợ CPAP hoặc đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo (Loại llb, LOE . Lựa chọn thích hợp nhất có thể được hướng dẫn là ý kiến của các chuyên gia và tham khảo tại chỗ. Không có bằng chứng ủng hộ hoặc bác bỏ dùng CPAP trong phòng sinh ở trẻ đủ tháng có rối loạn hô hấp.
Mặc dù áp lực dương cuối thời kỳ thở ra (PEEP) đã cho thấy lợi ích và việc sử dụng nó có tính chất thường quy trong khi thông khí nhân tạo ở trẻ sơ sinh tại NICU, không có nghiên cứu đặc biệt nào xác định dùng PEEP so với không dùng PEEP khi PPV được dùng để ước tính FRC sau sinh. Tuy nhiên, dùng PEEP có lợi và cần được sử dụng nếu có sẵn thiết bị (Loại llb, LOE C). PEEP có thể dễ tiến hành với bóng gây mê hoặc ống hồi sức chữ T, nhưng không thể tiến hành với bóng tự phồng trừ khi có sử dụng van PEEP. Tuy nhiên, có một số bằng chứng rằng các van như thế thường tạo ra áp lực cuối thời kỳ thở ra không ổn định.

CÁC THIẾT BỊ THÔNG KHÍ HỖ TRỢ
Thông khí hiệu quả có thể đạt được với các thiết bị cơ học được thiết kế để điều khiển áp lực như bóng gây mê hoặc bóng tự phồng hoặc ống van thở chữ T. Van xả của bóng tự phồng phụ thuộc vào lưu lượng của khí đi vào, và áp lực tạo ra có thể quá áp lực chế tạo. Áp lực thở vào mục tiêu và thời gian thở vào cần đạt tới phải rất cân nhắc, ở các kiểu thông khí khi dùng ống T hơn là dùng bóng, mặc dù liên đới lâm sàng của các phát hiện đó là không rõ ràng (Loại llb, LOE C). Rất có khả năng là áp lực thở vào sẽ cần thay đổi tùy thuộc vào độ dãn nở cải thiện sau sinh, nhưng mối liên quan của áp lực với thể tích phân phối và thể tích tối ưu với thiết bị tạo ra mỗi một nhịp thở khi FRC được ước tính chưa được nghiên cứu. Người tiến hành hồi sức là người tích cực làm thay đổi độ dãn nở phổi, bất chấp loại thiết bị được sử dụng (Loại llb, LOE C).

Mặt nạ thanh quản
Mặt nạ thanh quản được úp lên lỗ vào của thanh quản cho thấy có hiệu quả để thông khí cho trẻ sơ sinh có cân nặng trên 2000g hoặc có tuổi thai >34 tuần (Loại llb, LOE . Có ít dữ liệu về việc sử dụng các thiết bị này ở trẻ đẻ non loại “trẻ nhỏ” ,có nghĩa là cân nặng < 2000g hoặc <34 tuần (Loại llb, LOE C). Mặt nạ thanh quản phải được cân nhắc trong quá trình hồi sức nếu thông khí mặt nạ mặt không thành công và việc đặt ống nội khí quản không thành công hoặc không có thể thực hiện được (Loại lla, LOE . Mặt nạ thanh quản chưa được đánh giá trong những trường hợp dịch ối có phân su, trong khi ép tim, hoặc dùng thuốc qua đường nội khí quản cấp cứu.

Đặt ống nội khí quản
Đặt ống nội khí quản có thể chỉ định ở một số điểm trong khi hồi sức sơ sinh:
● Hút nội khí quản ngay từ đầu cho những trẻ bị hít phân su
● Nếu thông khí bằng bóng-mặt nạ không hiệu quả hoặc kéo dài
● Thì tiến hành ép tim
● Trong những tình huống hồi sức đặc biệt, như thoát vị cơ hoành bẩm sinh hoặc trẻ có cân nặng quá thấp
Thời gian đặt ống nội khí quản phụ thuộc vào kỷ năng và kinh nghiệm của người thực hiện.
Sau khi đặt ống nội khí quản và tiến hành thông khí áp lực dương ngắt quãng, làm tăng tần số tim là chỉ điểm tốt nhất chứng tỏ ống đã đặt đúng vào khí quản và đảm bảo thông khí có hiệu quả. Việc phát hiện CO2 trong khí thải ra có tác dụng xác nhận ống nội khí quản đã đặt đúng vào đường thở của trẻ, bao gồm cả trẻ có cân nặng rất thấp (Loại lla, LOE .
Kết quả thử CO2 dương tính (phát hiện có CO2 ở khí thở ra) ở bệnh nhân có lưu lượng tim phù hợp xác nhận việc đặt ống nội khí quản đúng trong lòng khí quản, ngược lại kết quả thử âm tính (có nghĩa, không phát hiện thấy CO2) khẳng định chắc chắn ống nội khí quản đã đặt vào thực quản. Xác định CO2 ở khí thở ra là phương pháp được khuyến nghị để xác định việc đặt ống nội khí quản đúng (Loại lla, LOE . Tuy nhiên, cần chú ý rằng khi lưu lượng máu phổi quá thấp hoặc không có thể cho kết quả âm tính giả (có nghĩa là, không phát hiện thấy CO2 mặc dù ống đã đặt đúng vào khí quản). Kết quả âm tính giả có thể dẫn đến việc rút ống không cần thiết và việc đặt lại ống sẽ làm trầm trọng thêm tình trạng lưu lượng tim vốn đã rất thấp.
Chỉ điểm lâm sàng khác để xác định ống nội khí quản đã đặt đúng đó là có sự đọng khí trong ống nội khí quản, di động lồng ngực, và có tiếng thở đều cả hai bên phổi, nhưng các chỉ điểm này không được đánh giá một cách hệ thống ở trẻ sơ sinh (Loại IIb, LOE C).

ÉP TIM NGOÀI LỒNG NGỰC
Ép tim ngoài lồng ngực được chỉ định khi tần số tim<100
Ép tim phải được thực hiện ở vị trí một phần ba dưới của xương ức với độ sâu khoảng một phần ba bề dày trước sau của lồng ngực (Loại llb, LOE C). Hai kỹ thuật ép tim đã được mô tả: Ẻp với 2 ngón tay cái và các ngón tay khác ôm quanh lồng ngực và hỗ trợ phía sau cột sống trẻ (gọi là kỹ thuật 2 ngón tay cái – bàn tay ôm quanh) hoặc ép bằng 2 ngón tay của một bàn tay với bàn tay kia đỡ phía sau lưng. Do kỹ thuật 2 ngón tay cái – bàn tay ôm quanh có thể tạo ra áp lực tâm thu và áp lực tưới máu mạch vành cao hơn kỹ thuật 2 ngón tay, nên kỹ thuật 2 ngón tay cái – bàn tay ôm quanh được khuyên dùng để tiến hành ép tim ở trẻ sơ sinh (Loại llb, LOE C). Kỹ thuật hai ngón tay có thể sử dụng khi cần tiếp cận tĩnh mạch rốn, khi cần đặt catheter rốn, mặc dù có thể dùng kỹ thuật 2 ngón tay cái – bàn tay ôm quanh khi trẻ được đặt ống nội khí quản với người cấp cứu đứng ở phía đầu trẻ, do vậy cũng cho phép tiếp cận tĩnh mạch rốn (Loại llb, LOE C).
Ép tim và thông khí phải phối hợp với nhau tránh tiến hành đồng thời. Lồng ngực phải được dãn ra hoàn toàn trong thì nhả ép, nhưng ngón tay cái của người cấp cứu không được rời thành ngực (Loại llb, LOE C). Phải ép tim kết hợp với thông khí với tỷ lệ 3:1 với 90 lần ép tim và 30 lần thông khí để đạt khoảng 120 lần ép tim trong một phút để tối đa việc thông khí ở tần số có thể đạt được. Bởi vậy mỗi một chu trình cho phép khoảng 1/2 giây, có hơi xả ra xảy ra trong lần ép đầu tiên sau mỗi lần thông khí (Loại llb, LOE C).
Có bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vật và trẻ sơ sinh là ép tim được duy trì liên tục hoặc tỷ lệ ép tim và thông khí là 15:2 hoặc thậm chí 30:2 có thể có hiệu quả hơn khi ngừng tim là do bệnh nguyên ban đầu là tim. Một nghiên cứu ở trẻ em đã cho thấy rằng CPR với cấp cứu hô hấp là thích hợp hơn ép tim một mình khi ngừng tim không phải do căn nguyên tim. Tỷ lệ ép tim và thông khí được khuyên là 3:1 khi hồi sức sơ sinh vì ở đó tổn thương thông khí gần như là nguyên nhân ban đầu, ngoài ra người cấp cứu phải cân nhắc dùng tỷ lệ ép tim cao hơn (chẳng hạn, 15:2) nếu chắc chắn ngừng tim do căn nguyên tim (Loại llb, LOE C).
Cần đánh giá lại hô hấp, tần số tim, và sự ôxy hóa một cách định kỳ, kết hợp thông khí và ép tim phải được tiếp tục cho đến khi nhịp tim >60 lần/phút (Loại llb, LOE C). Tuy nhiên, phải tránh sự gián đoạn ép tim, vì ép tim sẽ duy trì tưới máu hệ thống và duy trì lưu lượng máu mạch vành một cách nhân tạo (Loại llb, LOE C).

DÙNG THUỐC
Các thuốc hiếm khi được chỉ định trong hồi sức ở trẻ sơ sinh. Nhịp tim chậm ở trẻ sơ sinh thường là hậu quả của sự dãn nở phổi không thích hợp hoặc thiếu ôxy máu nặng nề, và vệc phán đoán thông khí phù hợp là bước quan trọng nhất để điều chỉnh nó. Tuy nhiên, nếu tần số tim vẫn duy trì

Liều và nhắc lại liều Epinephrine
Epinephrine được khuyên dùng qua đường tĩnh mạch (Loại llb, LOE C). Các hướng dẫn trước đây khuyên dùng liều epinephrine ban đầu qua đường ống nội khí quản vì liều thuốc có thể được dùng nhanh hơn qua đường tĩnh mạch vì đường tĩnh mạch phải thiết lập. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên động vật đã cho thấy hiệu quả dương tính của epinephrine được dùng qua đường nội khí quản được sử dụng với liều cao hơn đáng kể được khuyên gần đây, và một nghiên cứu trên động vật được dùng với liều khuyên gần đây qua đường nội khí quản đã cho thấy không có hiệu quả.Thiếu dữ liệu hỗ trợ đối với việc đưa epinephrine qua đường nội khí quản, đường tĩnh mạch phải được thiết lập và sử dụng càng nhanh càng tốt (Loại llb, LOE C).
Liều Epinephrine tĩnh mạch được khuyên là 0.01 đến 0.03 mg/kg/liều. Liều tĩnh mạch cao hơn không được khuyên vì các nghiên cứu trên động vật và trẻ em cho thấy thuốc làm tăng huyết áp quá mức, làm giảm chức năng cơ tim, và chức năng thần kinh xấu đi sau khi dùng liều tĩnh mạch 0.1 mg/kg. Nếu sử dụng đường nội khí quản, liều 0.01 hoặc 0.03 mg/kg sẽ không hiệu quả. Bởi vậy, dùng đường tĩnh mạch liều 0.01 đến 0.03 mg/kg/liều được ưa chuộng. Trong khi đang tiếp cận mạch máu, cân nhắc dùng liều cao Epinephrine qua đường nội khí quản (0.05 đến 0.1 mg/kg), nhưng tính an toàn và hiệu quả của thực hành lâm sàng này chưa được đánh giá (Loại llb, LOE C). Nồng độ epinephrine đối với các hai đường dùng phải là 1:10,000 (0.1 mg/mL).

BỒI PHỤ THỂ TÍCH
Các thuốc bồi phụ thể tích phải được cân nhắc khi chắc chắn có mất máu hoặc nghi nghờ mất máu (da xanh, tưới máu kém, mạch yếu) và tần số tim không đáp ứng thích đáng với với các biện pháp hồi sức khác (Loại llb, LOE C). Dung dịch điện giải đẳng trương hoặc máu được khuyên để bù thể tích trong phòng sinh (Loại llb, LOE C). Liều được khuyên là 10 mL/kg, liều này có thể nhắc lại nếu cần. Khi hồi sức cho trẻ đẻ non, phải chú ý cẩn thận tránh dùng các dung dịch làm tăng thể tích với tốc độ nhanh, vì truyền nhanh với thể tích lớn có liên quan đến xuất huyết não thất (Loại llb, LOE C).

CHĂM SÓC SAU HỒI SỨC
Những trẻ cần hồi sức là những trẻ có nguy cơ tổn thương sau khi dấu hiệu sống trở lại bình thường. Một khi thông khí và tuần hoàn đã được thiết lập, trẻ phải được duy trì tại chỗ, hoặc chuyển đến một môi trường mà ở đó trẻ được theo dõi chặt chẽ và việc chuẩn bị chăm sóc có thể được sẵn sàng.

Naloxone
Không dùng naloxone như là một phần của việc cố gắng hồi sức ban đầu trong phòng sinh cho trẻ sơ sinh bị ức chế hô hấp. Tần số tim và sự ôxy hóa phải được phục hồi lại bằng cách hỗ trợ hô hấp.

Glucose
Trẻ sơ sinh có mức đường máu thấp là những trẻ có tăng nguy cơ tổn thương não và các kết quả bất lợi sau tổn thương thiếu ôxy thiếu máu cục bộ, mặc dù không có liên quan rõ rệt giữa mức glucose với hậu quả xấu đã được xác định. Mức glucose tăng sau khi thiếu ôxy hoặc thiếu máu cục bộ không liên quan đến tác dụng bất lợi trong các nghiên cứu nhi khoa hoặc trong các nghiên cứu trên động vật, và đây có thể mang tính bảo vệ. Tuy nhiên, Không có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng nào đánh giá câu hỏi này. Do số lượng dữ liệu nhỏ, hiện nay không thể xác định giới hạn nồng độ glucose mục tiêu. Truyền glucose tĩnh mạch phải cân nhắc ngay sau khi hồi sức, với mục đích tránh hạ đường huyết (Loại llb, LOE C).

Điều trị bằng cách làm hạ thân nhiệt
Một số thử nghiêm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm đã làm hạ thân nhiệt xuống (33.5°C đến 34.5°C) cho trẻ có tuổi thai >36 tuần, bị bệnh não do thiếu ôxy thiếu máu cục bộ trung bình và nặng được xác định bằng các chỉ tiêu chặt chẽ, đã cho thấy rằng những trẻ đó được làm lạnh có tỷ lệ tử vong thấp hơn một cách rõ rệt và ít rối loạn phát triển thần kinh hơn lúc 18 tháng theo dõi so với những trẻ không được làm lạnh. Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng đã đem lại các kết quả tương tự khi sử dụng các phương pháp làm lạnh khác nhau (làm lạnh đầu so với làm lạnh hệ thống). Lời khuyên là những trẻ sơ sinh có tuổi thai >36 tuần bị bệnh não thiếu ôxy thiếu máu cục bộ mức độ trung bình đến nặng phải được điều trị hạ thân nhiệt. Việc điều trị phải được thực hiện tùy thuộc vào phác đồ nghiên cứu, phác đồ hiện nay bắt đầu làm hạ thân nhiệt trong vòng 6 giờ sau sinh, tiếp tục trong 72 giờ, và làm ấm chậm lại trong vòng 4 giờ. Hạ nhiệt điều trị phải được sử dụng dưới một phác đồ được xác định rõ ràng giống như trong các thử nghiệm lâm sàng đã được xuất bản và trong điều kiện thuận lợi với năng lực chăm sóc chặt chẽ và theo dõi dọc (Loại lla, LOE A). Các nghiên cứu đã cho thấy rằng có thể có một số tác dụng bất lợi, như giảm tiểu cầu và tăng sự cần thiết hỗ trợ các thuốc tăng co bóp cơ tim.

HƯỚNG DẪN TỪ CHỐI VÀ NGỪNG HỒI SỨC
Đối với những trẻ ngoài giới hạn khả năng cứu sống hoặc có những tình trạng được tiên lượng trước có nguy cơ tử vong và phát triển bệnh cao, quan điểm và thực hành thay đổi phụ thuộc vào vùng miền và điều kiện từng đơn vị. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bố mẹ có vai trò rất lớn trong việc quyết định việc bắt đầu hồi sức và tiếp tục hỗ trợ sự sống của những trẻ mới sinh bị tổn thương nặng. Các ý kiến của những người đưa trẻ đến về những thay đổi theo hướng có liên quan tới lợi ích và bất lợi của điều trị tấn công ở những trẻ đó.
Từ chối hồi sức
Có thể xác định ở các tình trạng bệnh lý có nguy cơ tử vong cao và kết quả xấu trong trong đó có thể cân nhắc từ chối cố gắng hồi sức, đặc biệt khi có sự đồng ý của bố mẹ trẻ (Loại llb, LOE C).
Việc tiếp cận phù hợp và thông thường bởi bác sĩ sản khoa và bác sĩ sơ sinh và bố mẹ là mục tiêu quan trọng. Không bắt đầu hồi sức và ngừng điều trị hỗ trợ sự sống trong hoặc sau hồi sức là đạo đức, và các nhà lâm sàng không nên lưỡng lự ngừng hỗ trợ khi khả năng cứu sống về chức năng không chắc xảy ra. Các hướng dẫn sau đây phải được hiểu kỹ tùy thuộc kết quả từng vùng:
● Khi mang thai, cân nặng lúc sinh, hoặc dị tật bẩm sinh liên đới với hầu như chắc chắn tử vong sớm và khi tỷ lệ mắc cao không thể chấp nhận có thể xảy ra trong số trẻ được cứu sống hiếm hoi, việc hồi sức không được chỉ định. Ví dụ trẻ quá non (tuổi thai quá nhỏ)
● Trong những trường hợp mặc dù có thể có tỉ lệ cứu sống cao và tỷ lệ mắc có thể chấp nhận được, việc hồi sức cũng hoàn toàn không luôn luôn chỉ định. Nói chung những trẻ có tuổi thai >25 tuần và có dị dạng bẩm sinh nặng (Loại llb, LOE C).
● Trong những trường hợp có tiên lượng không chắc chắn trong đó ít khả năng cứu sống, tỷ lệ mắc bệnh cao, và việc chuẩn bị quá tốn kém, mong muốn của bố mẹ lo lắng việc bắt đầu hỗ trợ hồi sức phải thực hiện (Loại llb, LOE C).
Việc đánh giá nguy cơ mắc bệnh và tử vong cao phải được cân nhắc dựa trên sữ liệu có sẵn, và có thể kết hợp với các công cụ đã được công bố dựa trên dữ liệu từ cộng đồng đặc biệt. Việc quyết định đồng thời cũng tính đến những thay đổi trong thực hành y khoa có thể xảy ra theo thời gian.
Dữ liệu mắc và tử vong theo tuổi thai được biên soạn từ những dữ liệu được tập hợp bởi các trung tâm sinh sản ở Mỹ và một số nước khác có thể thấy trong Website chương trình hồi sức sơ sinh (NRP) (www.aap.org/nrp). Liên lạc với công cụ máy tính để ước tính tỷ lệ mắc và tử vong từ quần thể trẻ sinh ra có cân nặng quá thấp ở mạng của các trung tâm sinh sản vùng có thể thấy ở đó. Tuy nhiên, loại trừ thụ tinh trong ống nghiệm, các kỹ thuật được sử dụng đối với sản khoa đã cũ chỉ đúng ± 3 đến 4 ngày nếu áp dụng trong quý đầu và với chỉ ±1 đến 2 tuần tiếp theo. Ước tính cân nặng của thai chính xác chỉ ±15 đến 20%. Ngay cả sự khác nhau nhỏ 1 hoặc 2 tuần giữa ước tính và tuổi thai thật hoặc sự khác nhau từ 100 đến 200g cân nặng lúc sinh có thể có dính líu đối với việc cứu sống và tỷ lệ mắc lâu dài. Hơn nữa, cân nặng thai có thể sai lạc nếu có sự hạn chế phát triển bên trong tử cung, và kết quả có thể ít có khả năng tiên đoán. Các điểm lưu ý luôn thay đổi đó quan trọng không tạo ra sự đảm bảo chắc chắn từ chối hoặc thực hiện hồi sức cho đến khi bạn nhận ra qua việc khám xét trẻ sau sinh.

Ngừng cố gắng hồi sức
Ở trẻ mới sinh không phát hiện được tiếng tim, việc cân nhắc ngừng hồi sức là thích hợp nếu tiếng tim vẫn không phát hiện trong 10 phút (Loại llb, LOE C104). Việc quyết định tiếp tục cố gắng hồi sức khi không có tiếng tim phải cân nhắc các yếu tố như bệnh nguyên của ngừng tim đã dự đoán trước, tuổi thai của trẻ, có hay không có biến chứng, khả năng có thể của điều trị hạ thân nhiệt, và những suy nghỉ về nguy cơ bắc bệnh có thể chấp nhận được đã biểu lộ trước đó.

CẤU TRÚC CHƯƠNG TRÌNH GIẢNG DẠY HỒI SỨC SƠ SINH
Các nghiên cứu đã chứng minh rằng phương pháp học dựa trên mô phỏng làm tăng thực hành cả các tình huống lâm sàng giống thật và việc hồi sức mô phỏng, mặc dù ít nghiên cứu thấy không có sự khác biệt khi so sánh với huấn luyện chuẩn hoặc huấn luyện không mô phỏng. Đồng thời, các nghiên cứu đánh giá các chỉ dẫn hoặc không chỉ dẫn tổ hồi sức thực hành, nói chung đã cho thấy cải thiện hiểu biết và kỹ năng. Việc làm sáng tỏ các dữ liệu là phức tạp bởi tính không đồng nhất và giới hạn của các nghiên cứu, bao gồm số dử liệu nhỏ về kết quả lâm sàng. Dựa trên các bằng chứng có sẵn, hướng dẫn khuyên rằng chương trình hồi sức sơ sinh của AAP/AHA chấp nhận kỹ thuật mô phỏng, chỉ dẫn tường tận, và không chỉ dẫn trong thiết kế chương trình giáo dục để thu được và duy trì kỹ năng cần thiết để hồi sức sơ sinh có hiệu quả (Loại IIb, LOE C).

Nguồn tư liệu: “Special Report Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Special: Guidelines for Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”
Người dịch: T.H

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Trang Điện Tử Khoa gây mê hồi sức B, bệnh viện TW Huế Mọi thông tin xin gửi về: [email protected] Năm xuất bản: 2013
Hoạt động